各種問診表

初診時に記載して持参してください。

※各種問診票.pdfをクリックしてプリントアウトしてください。

外来初診疾患用

腹部や肛門部の主訴（腹痛・便秘・下痢・肛門痛、排便時出血、肛門部腫脹など）、外傷などに対する問診票です。

外来初診.pdf

内視鏡検査前用

胃・大腸内視鏡検査を希望される方への問診票です。外来初診用の問診票と併せて記載してください

内視鏡検査問診票.pdf

排便障害用

便秘の程度をたずねる問診票です。便秘でお悩みの方は外来初診用の問診票と併せて記載してください。

便秘症問診票.pdf

便失禁用

失禁（便の漏れ）の程度をたずねる問診票です。外来初診用の問診票と併せて記載してください。

失禁症問診票.pdf

 

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